入居申込

入居申込フォーム

下記フォームに必要事項を入力のうえ送信してください。
※このフォームの送信のみでは、正式に申込み完了するものではありません。送信後、こちらから確認や聞き取りのお電話をさせて頂きます。

入居希望者の情報

入居希望時期
(○年○月頃)必須
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フリガナ必須
年齢必須
性別必須    
現在の住居必須      
施設名
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都道府県必須
市区町村番地必須
建物名・部屋番号
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介護認定必須      
要介護度必須            

申込者(ご家族等)の情報

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郵便番号
都道府県
市区町村番地
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資料請求希望    
備考

お急ぎや必要な方は、入所申込書をダウンロードし、印刷されご記入の上、施設へ持参されるか下記まで郵送をお願いします。

特別養護老人ホーム 鹿助荘

〒811-1361 福岡市南区西長住2-1-57
担当 生活相談員