- ホーム
- 入所
- 在宅復帰支援
在宅復帰支援
「介護老人保健施設」の役割・機能の柱の一つに『在宅復帰支援』があります。
老健センタ―ながおでは、ご利用者・ご家族と一体となって「計画的に在宅復帰を支援していこう」と取り組んできました。
看介護スタッフ、リハビリスタッフ、栄養士、医師、支援相談員、ケアマネジャー等、多職種の連携に加え、ご家族と緊密な連携を図ることで、安心して「うち」に帰っていただけるようサポートしていきたいと思います。
在宅復帰にあたっては、ご家族の協力がどうしても必要です。そのためにはご家族への介護負担ができるだけ軽減できるような支援が必要になってきます。ご家族との信頼関係を作るために、現状の情報提供や定期的な話し合いの機会を持ち、計画の見直し、修正を加えながら、退所が近づいて来たら、家屋調査・改修、介護方法や栄養指導、関連機関との連絡調整等を行い、心配な箇所をひとつひとつ解消していきます。
介護者の負担を十分考慮して、がんばらない、あきらめない在宅介護ができるよう、そして、ご家族の精神的支えになれるように努力して参ります。
上記のフロー図は、入所から退所までの基本的な流れの目安です。必ずしもこの通りにならないこともありますが、入所後の経過を見ながら、ご家族と話し合いながら進めてまいります。
- 入所日に、ご本人、ご家族と担当スタッフ間で行われる「第1回サービス担当会議」にてご希望やご要望を確認し、「目標」を共有します。
- 「目標」に向けた介護計画、リハビリ計画を作成し、実施していきます。
- 3ヵ月後に「第2回サービス担当者会議」を開き、目標がどれだけ達成できたか、あるいはできなかったか等を評価します。
- ご家族と話し合って在宅復帰の具体的な調整に入ります。家屋調査や居宅担当ケアマネ等との連絡調整、介護指導等の支援を行います。
- 状況によっては、入所延長、有料ホーム等の施設のご紹介等の支援を行っていきます。
無事「在宅復帰」を果たされても、ご本人・ご家族共に日々の生活が安心して送れなければいつかは在宅生活が破綻してしまいます。当施設では、老健センターながお内の連携だけではなく、当法人（長尾病院・ながお在宅ケアセンター）内・外とも緊密な連携を取り、在宅生活にスムーズに移行、そして継続できるようにサポートいたします。
在宅介護を安心して継続していただくために、当施設内でも、デイケアでの通所サービスやショートステイでのお泊まりサービスを用意しております。
それに加え、平成２０年度から新たに「ベッド・シェアリング」というシステムを考え、実施しています。ご家族の負担ができるだけ軽減でき、明るく楽しく、そして後悔しない、有意義な在宅介護生活を送っていただきたいと願い、どうしたらそのお手伝いができるのか、これからも鋭意努力していきたいと思っております。